Czynniki leczące w psychoterapii: czy sama relacja wystarczy?

Dlaczego ten tekst powstał? W zasadzie zostałem zainspirowany przez kolegów i koleżanki z branży. W wielu internetowych dyskusjach na temat różnych nurtów zauważyłem, że dla części osób koronnym argumentem kończącym każdą dyskusję jest zdanie “to przecież nie nurt leczy a relacja”. I zacząłem się zastanawiać co, to właściwie oznacza oraz na ile jest to hipoteza potwierdzona badaniami i ugruntowana w świecie nauki.

Czynniki leczące w psychoterapii

Żeby ustalić co według naukowców sprawia, że psychoterapia działa sięgnąłem po wydaje mi się dość klasyczny (przynajmniej dla osób z moich kręgów psychodynamicznych) artykuł: “Common Factors Affecting Psychotherapy Outcomes: Some Implications for Teaching Psychotherapy” autorstwa Feinstein, Heiman, Yager zamieszczony w Journal of Psychiatric Practice w maju 2015 roku (jeśli ktoś ma jego zdaniem lepsze bardziej aktualne teksty na ten temat – zapraszam do podzielenia się w komentarzu).

Według autorów tego tekstu mamy 6 najważniejszych czynników wpływający na efektywność procesu psychoterapii:

Charakterystyka pacjenta (różne zmienne socjodemograficzne ale też związane z jego zaburzeniami i generalnie funkcjonowaniem psychicznym).
Efekt Hawthorne’a – który w uproszczeniu polega na tym, że niezależnie co robimy dla drugiej osoby, większe znaczenie OD TEGO CO ROBIMY ma fakt, że jesteśmy nią zainteresowani i chcemy jej pomóc. Czyli z tej perspektywy każde działanie terapeutyczne: czy ma większy sens ugruntowany np. w neuronauce czy nie, zadziała podobnie.
Nadzieja.
Sojusz terapeutyczny.
Charakterystyka terapeuty.
Dodatkowe inne czynniki zewnętrzne – np. moment życiowy pacjenta, wydarzenia z jego życia (np. śmierć bliskiej osoby, utrata pracy etc.).

Co stwierdzają autorzy tego tekstu? Charakterystyka pacjenta ma większe znaczenie niż nurt terapii, ale też niż sama relacja terapeutyczna. Czyli niestety (albo stety), kiedy bliżej się przyjrzymy tematowi okazuje się już bez dalszego drążenia w temacie, że uproszczenie typu “w terapii leczy relacja” nie znajduje potwierdzenia w ustaleniach naukowców.

Na ile zatem ważna jest relacja terapeutyczna?

To tu mam kilka zastrzeżeń. Przede wszystkim nie mam pewności czy w internetowych dyskusjach wszyscy mówimy o tym samym. Część osób odwołując się do pojęcia relacji w terapii niekoniecznie może mieć na myśli relację i sojusz terapeutyczny (a w zasadzie badania pokazują, że to sojusz a relacja ma kluczowe znaczenie). To nie są tożsame pojęcia. Tzn. relacja jest dużo szerszym pojęciem. Z pacjentem możemy mieć różnego rodzaju relacje jako terapeuci: czasem pacjent (ale też dotyczy to terapeutów obu płci) może być zainteresowany zbudowaniem innej relacji niż relacji terapeutycznej. I samo zbudowanie relacji nie jest leczące. Leczące a właściwie przyczyniające się do leczenia jest zbudowanie sojuszu terapeutycznego.

Sam sojusz składa się z 3 elementów:

zgodność co do celów terapii
zgodność co do narzędzi terapii
więź między terapeutą a pacjentem

Co to właściwie oznacza? Można mieć zbudowaną relację i więź z pacjentem a nie mieć sojuszu. A dopiero sojusz leczy a nie sama relacja!

Tylko, że tu pojawia się drugi problem. Tzn. problem dla osób, które zawierzyły zdaniu, że “w terapii leczy relacja”. Według Feinsteina i innych w ramach cytowanego tekstu sam sojusz terapeutyczny co wynika z dwóch dużych metaanaliz jest odpowiedzialny za… 5% (sic!).

Tak, jedynie 5% efektywności procesu psychoterapii. I to nie jest wynik z rozważań teoretycznych. Ani z jednego przypadkowego badania. Ani dwóch, ani trzech. To wynik z metaanaliz opierających się na dziesiątkach badań. Tego typu wynik był dyskutowany przez innych naukowców i są też alternatywne podejścia, gdzie poziom wpływu sojuszu terapeutycznego rośnie do poziomu… 15% (sic!). 15%? To wciąż za mało, żeby móc mówić, że relacja terapeutyczna leczy…

A teraz zostawmy na bok ustalenia naukowców…

I dla eksperymentu myślowego czysto przyjmijmy, że ten sojusz jest ważniejszy a wręcz decydujący dla efektywności procesu terapii. Do takiego eksperymentu myślowego dopuszczam, bo jako były badacz rynku i osoba zainteresowana metodologią badań, jestem świadomy ograniczeń w procesie konceptualizacji i operacjonalizacji w badaniach. Te ograniczenia sprawiają, że nie zawsze za pomocą badań jesteśmy w stanie uchwycić procesy, które badamy (co np. sprawia, że badania do których mamy dostęp i które są wykonywane tylko częściowo wychwytują wpływ procesu terapeutycznego na człowieka – nie jest to tylko moja obserwacja, ale też teza którą głosi dr Jonathan Shedler).

Tylko wyraźnie zaznaczę: to jest jedynie eksperyment myślowy. Z samych badań, do których mamy dostęp nie wynika, żeby sojusz terapeutyczny był kluczowy.

Jeśli zabawimy się w taki eksperyment myślowy to rozpocząłbym od tego typu rozważań:

Czy niezależnie od nurtu każdy terapeuta jest w stanie budować tak samo relację? To proste pytanie: wiemy od razu, że nie. Pojawia się drugie pytanie: czy w trakcie szkolenia terapeuta może być lepiej przygotowany do budowania relacji terapeutycznej? Według mnie tak. Potrzebna jest do tego na przykład znajomość procesów związanych z powstawaniem traumy relacyjnej. Dlaczego? Bez wiedzy jaka trauma relacyjna ma konsekwencje dla budowania więzi przez pacjenta w przyszłości NIE JESTEŚMY w stanie z nim efektywnie budować tej więzi. Nie da się tego zrobić na bazie intuicji i czucia. Tu jest potrzebna wiedza. A wiedza przekazywana w trakcie szkolenia w każdym z nurtów RÓŻNI SIĘ. Dlatego, że nurty różnią się fundamentalnie co do rozumienia na ile ważne jest pracowanie z punktów neuronauki np. z częścią korową mózgu a na ile z podkorową. Implicite to oznacza: nawet jeśli przyjmiemy, że leczącą jest relacja to NURT psychoterapeuty może mieć (w zależności od charakterystyki pacjenta i problemu z którym przychodzi) fundamentalny wpływ. I nie można tego nurtu bagatelizować. To oznacza, ze zdanie “w leczeniu ważna jest relacja terapeutyczna a nie nurt” zawarta jest logiczna sprzeczność (której nie widać na pierwszy rzut oka, ale która wychodzi po wnikliwym przyjrzeniu się tematowi).

Innymi słowy: żeby budować RELACJĘ TERAPEUTYCZNĄ potrzebna jest wiedza. Ta wiedza jest kompletnie inna w ramach różnych szkoleń. Ta wiedza różni się nawet w ramach nurtów: co i rusz słyszę o osobach, które pracują w nurcie psychodynamicznym (przynajmniej tak twierdzą) i ich praca związana jest z “kamiennym wyrazem twarzy” w czasie sesji. Czy na bazie klasycznej teorii więzi Answorth i Bolbyego takie zachowanie terapeuty w trakcie sesji jest ku relacji? Przy przeciwko relacji? To można wiedzieć tylko będąc świadomym tej teorii.

Podsumowując

Z mojej perspektywy notoryczne powtarzanie przez część osób i prezentowanie tego zdania pacjentom czy potencjalnym pacjentom, że nurt terapii nie ma znaczenia bo leczy sama relacja, jest wprowadzaniem w błąd i na samym początku robi wg mnie dużą krzywdę pacjentom.

Druga myśl na sam koniec: nie chciałbym żeby ktoś z tego tekstu wnioskował, że moim zdaniem relacja terapeutyczna czy sojusz terapeutyczny nie są istotne. Są! Bardzo istotne! Są warunkiem koniecznym, ale zarazem niewystarczającym do tego, żeby terapia mogła działać.

Zachęcam też do dzielenia się własnymi spostrzeżeniami i refleksjami. Nie wykluczam, że mogę się mylić. Może też jako osoba jeszcze w trakcie szkolenia czegoś istotnego nie widzę, nie rozumiem. Może gdzieś jest błąd w tym procesie wnioskowania. Zapraszam do dyskusji.